2017年09月24日

目標を目指して

9月になって初めて大分で過ごす週末。
サークルの人たちと30qのLSDをしました。
「大分市の陸上競技場〜別府港付近」の往復コース。(別大マラソンと同じコース)
最初はgive upしたときのバス代を持って走ろうと思ったのですが、みんなと一緒だったので楽しく完走できました。

 NHKのプロフェッショナルの道で、山中伸弥教授が「マラソンは頑張った分だけ結果がでる」とおっしゃっていました。思い通りにならないことが多い世の中で、ほんとうにそうだと思います。
今は頑張ることができることに感謝しながら、大阪マラソンを目指しています。

 それと、応援してくださる人がいるってうれしいですよね。
18q地点で凍らせたアミノバイタルゼリーの差し入れをいただき、元気復活。
ランナーのことを知り尽くした人ならではの差し入れですよね。2日前から凍らせてくださったと聞いて感激が倍増!

(写真はサークルのBLOGにUPされているので、使用してもいいですよね?)

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2017年09月12日

ALS患者の口腔ケアにおける多職種連携ー認識のズレに配慮した支援ー

福岡県重傷神経難病患者入院施設確保事業 平成29年度医療従事者研修
「神経難病患者の口腔ケア」

講演1 神経難病患者の口腔ケアについて
 九州大学口腔総合診療部 准教授 稲井裕子先生

講演2 筋萎縮性側索硬化症患者の口腔ケアにおける多職種連携
    ー認識のズレに配慮した支援ー 
                 隅田好美

講演の内容の一部をご紹介

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1.歯科専門職の関わり方


今までALS患者さんへの「口腔ケア」の関わり方は3つに分類できました。



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博士論文では ALS患者・家族・専門職(患者と家族が心の支えとなったと感じていた専門職)への聞き取り調査から、「認識のズレ」を分類しました。



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アーサークライマンは「治療者の説明モデル」「患者の説明モデル」のその違いは、「関心の違い」から生じると説明しています。その対処として「臨床的ケアのための治療戦略」を説明しています。


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事例から説明しました(学会の抄録を抜粋)

事例1 身体介護(口腔ケア)の受け入れが困難なケース

 「患者・専門職の<認識のずれ>―筋萎縮生息策硬化症患者の身体介護(口腔ケア)の受け入れに対する検討―」 隅田好美,日本社会福祉学会第56回全国大会報告要旨集2008,194,日本社会福祉学会第56回大会,岡山より一部抜粋

 2000年にALSと診断を受けた。筆者は2002年より社会福祉士として関わり始めた。その時は、室内の短い距離の歩行が可能であったが、上肢を挙げることができず、指の細かい動きもできなかった。本人は口腔ケアの大切さを認識しており、妻が部分介助を行っていた。介護保険や医療保険を使用して歯科衛生士としての関わりも可能だと伝えていたが、本人はまだ必要ないと考えていた。2003年より本人の希望で歯科衛生士として口腔ケアを開始した。ホームへルーパーによる入浴介助を開始した時期であった。口腔ケアに対する主訴は、@セルフケアが困難になってきたため、歯周疾患の予防を希望、A現在球麻痺の進行はないが、摂食嚥下に関する機能が安定しているか点検してほしい、B口腔ケアがきっちりと出来ているか相談していきたい、ということであった。

 口腔ケアに対して、<支援する時期と支援を受け入れる時期の違い>があった。上肢の障害が進行していることから、歯科衛生士として関わる必要があると判断した。しかし、患者は「(口腔ケアが)大事やなと思いながら、なかなか踏み切れなかった」「(身体介護を受け入れることは)乗り越えなければいけない大きな壁」という。また、<立場による違い>により、口腔ケアを行う人に関する<認識のズレ>が生じた。介護者がすべての身体介護や外出支援を行っていたが、偏頭痛が起きて通院していた。介護者の負担軽減を考え、専門職としての口腔ケアや日常の口腔ケアとして歯科衛生士、訪問看護師、ホームへルーパーが行うことが可能だという情報を提供した。しかし、本人は妻以外の口腔ケアは「今は必要ない」と考え、いろいろな人が口腔ケアをすることを断った。
 排泄介助や入浴介助などの身体介護の受け入れについて「抵抗あるんやけど、いつかはたぶんお世話にならなあかんと思って」「羞恥心っていうのがあるからね」という。口腔ケアについても「やっぱり恥ずかしいね」と感じていた。しかし、身体介護を受け入れることは、「1回、乗り越えなあかんところやからね」と考えていた。
 患者自身も歯科衛生士による口腔ケアとセルフケアについて、「患者は突然受け入れる立場になる」「歯科衛生士はきっちりと勉強している」と、<立場の違い><知識の違い>を認識していた。自分で磨いていた方法と歯科衛生士によるケアの方法が異なったことについて、「素直に従おうと思ってやってきたんで」という。また、歯科衛生士に対しては、「本来のケアの方法はこうですよって、違いを説明した方が、患者の立場からはありがたい。押しつけやなしに」「(患者が)願っていることをいかに読み取るかという技術を持ってもらえたら、本当にありがたいと思いますね」という。

 以上のように他者による口腔ケアを実施すること、専門的な口腔ケアの介入についても、<立場による違い><知識による違い><支援する時期と支援を受け入れる時期の違い>による<認識のズレ>が生じていた。


事例2 病状告知直後より定期的に歯科専門職が関わったケース

「筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者への精神的支援―歯科衛生士・社会福祉士の資格を活かして―」 平林友香,隅田好美,梶井友佳,伊藤加代子,井上誠,日本歯科衛生学学会雑誌, 6(1), 2011,101,日本歯科衛生学会第6回学術大会,新潟(一部抜粋 発表は大学院生)

 Aさん(60歳 男性)は、2007年12月にALSと診断を受けた。ALSは徐々に身体的機能が低下し、最終的には自分の意思で身体を動かすことが出来なくなる過酷な病である。患者への支援は、社会福祉士として関わっている口腔生命福祉学講座教員と、摂食・嚥下リハビリテーション担当の歯科医師から指導を受けて行った。

 告知直後の病気に対する不安が大きい時期から、演者は社会福祉士としての面談に継続的に同席した。告知から人工呼吸器装着後の在宅療養生活を始めるまでの期間に行った社会福祉士としての支援は、精神的支援、人工呼吸器装着の自己決定への支援、療養生活の構築、コミュニケーション支援、楽しみをサポートする支援であった。
 球麻痺が進行し、2008年9月に胃ろう造設した。このころより歯科衛生士として、摂食・嚥下リハビリテーション担当の歯科医師の病室往診に同行し、摂食・嚥下リハビリテーションを学んだり、口腔ケア介入を開始した。病室では口腔ケアを行いながら、告知後から今までの経過について、大変だった気持ちも含めた話を聞くことができた。病状の進行に伴い、家族への口腔ケアの指導を行い、自宅での食事姿勢を確認し、疲労が少なく、安全に経口摂取できるよう指導した。11月にBiPAPを導入したが、急激な呼吸機能低下により、気管切開を行い人工呼吸器を装着した。2009年2月より在宅療養生活を送り、月1回の歯科訪問診療を行い、口腔内診査、口腔ケア、歯石除去後、評価も兼ねて経口摂取を試みている。
 症状の進行は速く、出来なくなることが増えることでの精神的苦痛は大きい。そのため、現在できる楽しみを見つけることで、「生きている証」につなげたいと考えていた。楽しみの1つとして散歩や外出を勧めたが、Aさんは慎重な性格であり、車いすへの移乗でさえも消極的であった。最初はテレビを見るだけであったが、徐々に孫の誕生やメールのやりとりを行うといった身近なものが楽しみになっていった。主観的ニーズを重視する社会福祉の支援では、その人の性格・考え方により、専門職として考える支援通りにはいかないことを改めて感じさせられた事例であった。

 歯科衛生士としての医学的な支援は、症状の進行に沿って専門職の考える方向性を患者に提供しながら進めていくことができたが、社会福祉士としての主観的なニーズに寄り添った支援は、患者や家族の意思と専門職の考える支援の方向性に差異がみられやすく、患者や家族の気持ちに寄り添った支援が必要だと実感した。また、歯科衛生士と社会福祉士として介入することで、医学的な視点から症状の進行を把握することができるとともに、患者や家族の気持ちの変化も理解しやすくなり、患者や家族の気持ちに寄り添った支援を行うことが可能となったと考える。

そのほかの参考文献

「ALS患者への精神的支援に配慮した歯科衛生士の関わり方―歯科衛生士・社会福祉士の資格を活かした支援を通して―」隅田好美,平林友香,梶井友佳,伊藤加代子,日本歯科衛生学会雑誌7(2),2012,91-101

まとめ その1
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 病状告知後から定期的に歯科専門職が関わることで、病状の進行に合わせた口腔ケアや食事に関するアドバイスができます。また、人工呼吸器装着後も家族や介護職による日常の口腔ケアと、歯科専門職による専門的口腔ケアを継続することで、歯肉の状態も良く頬粘膜が柔らかい状態が保たれていました。
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まとめ その2

 専門職としての支援では「認識のズレ」を経験します。主観的ニーズに寄り添う支援では、特に認識のズレが大くなります。認識のズレに寄り添い情報提供をしながら見守ることが大切な時期があります。専門職としての考えを伝え「認識のズレの摺り合わせ」を行うことも大切です。また、専門職が少し背中を押すことで前に進むこともあります。
 「患者・家族・専門職の認識のズレ」のスライドのどの分類のズレかを検討し、専門職としての支援方法を考えることで、患者の主観的ニーズに寄り添った支援となる可能性が高くなります。
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2017年09月11日

社会福祉士の支援のツールとしての口腔ケアー

福岡県重傷神経難病患者入院施設確保事業 平成29年度医療従事者研修
「神経難病患者の口腔ケア」

講演1 神経難病患者の口腔ケアについて
 九州大学口腔総合診療部 准教授 稲井裕子先生

講演2 筋萎縮性側索硬化症患者の口腔ケアにおける多職種連携
    ー認識のズレに配慮した支援ー 
                 隅田好美

講演の内容の一部をご紹介



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2.社会福祉士の支援のツールとして口腔ケアを利用


 社会福祉士として支援を行う場合に口腔ケアをツールの1つとして使用していました。社会福祉は対象者を「生活者としての個人」として捉え、問題解決のために「人と環境との相互作用」に働きかけます。口腔ケアは社会福祉の立場からの援助を通して、「生活者」としての問題を解決し、「よりよい人生」を支援するツールの1つとなりました。 また、口腔ケアが心理的支援につながると感じることがありました。

 今までのわたしの社会福祉士としての研究から得た結果の1つは、「家族役割や社会役割を感じることで、病いとともに前向きに生きる可能性が高くなる」ということです。意思伝達装置を使用して家族と会話をすることや、メールやインターネットを通して社会とのつながっていると感じることが、何もできなくなったと感じている人への支援となることがありました。

 話すことも食べることもしないと、口唇や頬粘膜が硬くなってしまいます。口唇や舌でセンサーにタッチしたり、頬を動かすことでスイッチ操作をしている人にとって、表情筋や口唇をマッサージして柔らかい状態に保つことは、自分の意思を伝えるための、とても大切な支援の1つだと考えます。

 私なりに経験したことから口腔ケアの広い意義を分類しました。福岡県重傷神経難病患者入院施設確保事業 平成29年度医療従事者研修で使用したスライドと、学会での抄録を一部修正して説明します。 

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「社会福祉の視点からみた口腔ケアの意義」 隅田好美,日本歯科衛生学会雑誌2(1),2007,124-125,日本歯科衛生学会第2回学術大会,福岡を抜粋または一部修正して説明(スライドは発表に使用したものと異なります)

社会福祉の視点からみた口腔ケアの意義

要約

 重度疾患、重度障害者などへの社会福祉士、歯科衛生士としての支援を通じ、口腔ケアの意義を再検討した。社会福祉の立場から援助を行うときの口腔ケアの意義は、@「生への思い」への支援、A自己決定への支援、B自立支援、C前向きに生きるための支援、D家族へのグリーフケア、E残された時間が短い患者と家族の最後の会話への支援、F家族の介護負担や介護疲れ軽減への支援があった。社会福祉は対象者を「生活者としての個人」として捉え、問題解決のために「人と環境との相互作用」に働きかける。口腔ケアは社会福祉の立場からの援助を通して、「生活者」としての問題を解決し、「よりよい人生」を支援するツールの1つとなった。

【目的】

 口腔ケアの意義として歯科疾患の予防だけではなく、誤嚥性肺炎などの感染症の予防も広く知られる。また、要介護者への口腔ケアがQOLの向上につながるということも、よく経験する。著者は重度疾患、重度障害者に社会福祉士として援助することで、さらに広い口腔ケアの意義を感じた。

 社会福祉の対象は、「生活者としての個人」である。また、問題を客観的事実と、対象者の主観的側面から捉える。ソーシャルワーク(相談援助)を行うときには、本人だけに変化を求めるのではなく、人と環境との相互作用を重視する。

 本発表は、このような視点から口腔ケアの意義について再検討し、紹介することを目的とする。

【対象および方法】

 重度障害、重度疾患をもつ方への「その人らしく生きるための支援」について、社会福祉の立場から研究してきた。その中で、口腔ケアを社会福祉の支援のツールとして使用することがあった。それらを分析することで、社会福祉の視点から見た口腔ケアの意義について検討した。

 分析は、1998年から2007年に社会福祉の研究のために行った聞き取り調査、フィールドワークにおける患者、家族の言葉から、口腔ケアが社会福祉としての支援に役立ったと考えたものを分類した。研究対象者は表1の施設等で行った癌終末期患者、筋萎縮性側索硬化症患者(以下「ALS」)、重度要介護高齢者、重度障害(児)者である。

  緩和ケア病棟2カ所(1998〜2004年)

  神経内科病棟1カ所(2003〜2004年)

  訪問看護ステーション2カ所(1998〜2004年)

  筋萎縮性側索硬化症患者会2カ所(2000〜2007年)

 本発表は、聞き取り調査の逐語録や歯科衛生士としての業務記録を詳細に分析したのではなく、何度も経験した口腔ケアの意義をまとめたものである。

【結果および考察】



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1.障害者の自立支援

 米国の障害者自立生活運動により、介護に依存しても、自己決定、自己選択を行いながら自分の人生を主体的に生きることが、障害者にとっての自立であるという新しい価値観がもたらされた。人工呼吸器を装着したALS患者で、「療養生活を自己管理しているので、自分らしく生きている」という人がいた。パソコンで苦痛を訴え、介護方法を具体的に指示していた。

 数ミリ動く頬粘膜、口唇、舌でセンサーを操作してパソコンを入力する患者が多い。表情筋や口唇をマッサージして柔らかくすると、センサーの操作がしやすくなる。このような患者にとっての意義は、<自己決定の支援><自立支援>である。


2.前向きに生きるための支援

 病いが重く、仕事の継続が困難となり社会から取り残され、孤独を感じている場合があった。話すこともほとんど自分で身体を動かすこともできないALS患者が、パソコンで手紙を書いた。自分の意志を相手に伝える手段があることを知り、自分に残された可能性を感じ、前向きに生き始めた。

 また、パソコンでホームページを作成したり、雑誌へ投稿する原稿を作成するなど、情報を発信し、社会的なつながりを感じている人がいた。それが社会的役割となり、生きがいを感じる1つの要因となった。前述したとおり、口腔ケアによりパソコンが操作しやすくなる。このような場合の口腔ケアは、<前向きに生きるための支援>となる。


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3.「食べること」と「生と死」

 癌終末期の患者は、「おいしくない」「食べられなくなる」ことで、自分の残された時間の短さを感じている場合が多かった。

 ALS患者にとって「呼吸困難=死」というイメージが強かった。また、胃ろう造設を遅らせ、できるだけ長く口から食べたいと考えていた。患者は嚥下困難と呼吸困難を「球麻痺」という1つの言葉で捉えているため、摂食嚥下の機能が維持されることで、呼吸困難に対する恐怖が緩和されている場合もあった。これらの場合の口腔ケアの意義は、<「生への思い」への支援>となる。


4.家族へのグリーフケア

 緩和ケア病棟で、数週間も残された時間がない方に寄り添い、話しかけること以外「何もしてあげることがない」と感じている家族に、口腔ケアやスポンジブラシによる保湿を勧めた。最後まで「これをしてあげた」と感じることが、<家族のグリーフケア>につながる可能性が高くなる。また、口腔ケアを行い保湿されると、「今日は話していることがよくわかる」と、家族がいうことがあった。このような場合、残された時間が短い患者と家族の<最後の会話への支援>となる。


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5.介護負担の軽減(表情)

 自分の意志を伝えることができない人の、介護サービスへの評価を、表情を観察することで行うという研究がある。しかし、胃ろうを造設し、何も話すことなく寝ているだけの人は、表情がなくなる。そのような患者の表情筋や口唇をマッサージすることで、表情がもどることが多い。

正式な表情の評価測定でなくても、家族介護者にとって、患者の笑顔は「ありがとう」の代わりとなる。介護によって笑顔がでると、無表情の人を介護するよりも、やりがいを感じる可能性が増える。このような場合の口腔ケアの意義は<介護負担、介護疲れの軽減への支援>となる。


【結論】

 社会福祉士として援助を行うときの口腔ケアの意義は、@「生への思い」への支援、A自己決定への支援、B自立支援、C前向きに生きるための支援、D家族へのグリーフケア、E残された時間が短い患者と家族の最後の会話への支援、F家族の介護負担や介護疲れ軽減への支援があった。

 口腔ケアは口腔内の問題を解決するだけではなく、社会福祉士としての援助を通して、「生活者」としての問題を解決し、「よりよい人生」を支援するツールの1つとなった。



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posted by yoshimi at 09:28| Comment(0) | TrackBack(0) | 研究